Yüzyılı aşkın bir süredir hastanelerin çoğunda operasyon öncesi gece yarısından itibaren oral gıda alımının kesilmesi rutin bir uygulamadır. Bu standart uygulama mide içeriğinin aspire edilebileceğinden duyulan endişeden kaynaklanmaktadır. Fakat cerrahi öncesinden uzun süre açlık ve susuzluk, ağız kuruluğu ve nefes kokması, cerrahi sonrasında ise bulantı ve kusma yakınmalarına neden olmaktadır
2. Günümüzde hastaların beklentisi, güvenli bir anestezinin yanında operasyon öncesi ve sonrasında konforu da içermektedir. Artık asırlık bir uygulama olan gece boyu açlık ve sonuçları sorgulanmaktadır. Bu yazı bu konudaki yeni yaklaşımları gözden geçirmeyi amaçlamıştır.
Anestezi Sırasında Aspirasyon
Bilincin kapalı olduğu ve larinksin koruyucu reflekslerinin baskılandığı durumlarda, ki anestezi ile bu iatrojenik olarak oluşur, intragastrik basınç alt özafagus basıncını geçerse, pasif regürjitasyon ya da aktif kusma yolu ile mide içeriği akciğerlere aspire edilebilir.
1946 yılında Mendelson, doğum sırasında acil genel anestezi uygulanan kadınlarda oluşan aspirasyonun akciğer ödemi ve anne ölümünde payı olduğunu belirtmiştir.
Çalışmadaki 44016 hastada 5'i ölümcül olmak üzere 66 aspirasyon vakası görülmüş; Ölümle sonuçlanan 5 vakanın tümünde katı besin maddeleri aspire edilmiş ve bu nedenle obstetrik anestezi öncesinde oral alımdan kaçınılması sonucuna varılmıştır3. Bu uygulama obstetrik dışı cerrahilere de genellenerek elektif anestezi ve cerrahi öncesinde gece boyu açlık rutin bir uygulama haline gelmiştir3.
Roberts ve Shirley' nin4 hayvan çalışmalarına dayanarak önerdiği mide sıvısı pH değeri 2.5 ‘in altında ve volümü 25 ml bulunan hastaların aspirasyon pnömonisi riski taşıdığı düşüncesi geleneksel olarak kabul görmüştür. Aspire edilen mide içeriği ne kadar asidikse, aspirasyon pnömonisi oluşması için gereken hacim o kadar düşüktür.
Anestezi sırasında oluşan aspirasyonun gerçek insidansını gösteren pek fazla veri bulunmamaktadır. İsveç'te gerçekleştirilen 185.358 işleme ait bilgisayar destekli çalışmada her 10.000 anestezi işleminde aspirasyon sıklığının 4.7 olduğu görülmüştür5.
Bu hastaların birçoğu aspirasyon riskini artırdığı bilinen faktörlere dayanarak öngörülebilecek olgulardır. Bu faktörler şunlardır.
• Özafagus hastalığı ( hiatus hernisi, özafajit ve akalazya )
• Paralitik ya da mekanik ileus
• Pilor stenozu
• Çok küçük ya da çok ileri yaş
• Acil cerrahi
• Nörolojik bozukluklar
• Obezite
• Peptik ülser yada gastrit öyküsü
• Geçirilmiş üst gastrointestinal cerrahi, örn., gastrektomi
• Aşırı anksiyete
• Narkotik premedikasyon
Aspirasyon riskini azaltmak amacıyla, H2 reseptör blokerleri (simetidin, ranitidin, famotidin), metoklopramid ve partikülsüz berrak bir antiasitten (sodyum sitrat) oluşan üçlü profilaksi gibi çeşitli farmokolojik preparatlar kullanılmıştır. Bu bileşimin asit aspirasyonu tehlikesine karşı % 100 koruyucu olmasa da gastrik aspirasyon riski yüksek olanlarda uygulanması doğru bulunmaktadır6.
Narkotik premedikasyonun mide boşalmasını geciktirerek mide içeriğinin asitliğini ve hacmini artırdığı bilinmektedir. Dolayısıyla bu ilaçlar anestezi sırasında aspirasyon oluşumunu artırabilmektedir. Bu nedenle, narkotik premedikasyon uygulanan hastaların cerrahi öncesinde aç bırakılması önerilebilir6. Ancak, Miller ve ark7 tok ve aç bırakılan hastaları incelemişler ve premedikasyon kullanımından bağımsız olarak, uzun sureli açlığın indüksiyon sırasında midenin boş olmasını garantileyemeyeceği sonucuna ulaşmışlardır. Bazı çalışmalar premedikasyonla birlikte sıvı verilmesini ve açlığı incelemiş, premedikasyon kullanımına rağmen cerrahi öncesi sıvı alımının mide hacmini etkilemediği sonucuna ulaşmışlardır ve uzun süreli açlığın güvenirliliği artırmazken, hastayı rahatsız ettiğine de dikkat çekilmiştir8-10.
Cerrahi Öncesi Açlığın Hastanın İyilik Haline Etkisi
Cerrahi öncesinde aç kalmak hasta için sıkıntı vericidir. Genellikle cerrahi öncesinde açlık, susuzluk, ağız kuruluğu ve nefes kokması, cerrahi sonrasında ise bulantı ve kusma yakınmaları vardır. Ayrıca uzun süreli açlık, dehidratasyona neden olarak hem anestezi ve cerrahi sırasında, hem de sonrasında hastaya zarar verebilir. Dehidratasyonun, özellikle günü birlik vakalarda, cerrahi sonrası kusma insidansını artırdığı gösterilmiştir11. Açlıkla karşılaştırılınca, cerrahiden 2-3 saat öncesine kadar oral berrak sıvı alınması, erişkinlerde, özellikle antisekretuar premedikasyon uygulanan hastalarda açlık ve susuzluk hissini anlamlı ölçüde azaltmıştır12-13. Cerrahi öncesi alınan berrak sıvıların benzer yararlı etkileri çocuklarda da gösterilmiştir14.
Mide Boşalması, Mide Hacmi Ve Mide pH' ı
Bulantı-kusma, regurjitasyon ve mide içeriğinin aspirasyonu riskleri nedeniyle, mide boşalmasının hızı önemlidir. Bu hız mide ve duodenumdan gelen sinyal-lerle düzenlenir.
Mide boşalma hızını etkileyen diğer faktörler mide içeriğinin bileşimi, volümü, pH'ı, osmolaritesi, yağ ve amino asit içeriğidir. Katı besinler ancak sıvı forma dönüştürüldükten sonra mideden boşaltılır. Katı parçacıklar çapları 2.0 mm'den küçük olana dek midede tutulur15.
Anestezi indüksiyonu sırasında mide içeriği yutulan tükürük, mide salgıları ve midede kalan besin maddelerinden oluşmaktadır. Açlık sırasında midede saatte birkaç ml sıvı salgılanır, ancak emosyonel uyarı varlığında bu rakam saatte 50 ml'ye çıkabilir. Hipoglisemi de salgılanma hızını artırabilir. Normal koşullar altında sağlıklı bireylerde mide içeriğinin pH'sı 1.0- 3.5 arasındadır16.
Uzun süreli açlık midenin boşalmasını garantilemediği gibi, mide sıvısı hacmini ve asiditesini de azaltmayabilir. Elektif cerrahi için gece boyu aç kalarak beklemiş sorunsuz hastaların (ASA, American Society of Anesthesiologists, I ve II) mide volümü genellikle 25 ml'nin üzerinde, pH'ı ise 2.5'in altındadır16.
Araştırmacılar, aspirasyon riskini azaltmak için gece boyu aç kalmanın gerekliliğini sorgulamışlardır. Miller ve ark7 gece boyu açlık ile cerrahi öncesi alınan oral berrak sıvılar ya da hafif standart bir kahvaltının anestezi sırasında mide hacmi ve pH'ına etkilerini incelemişlerdir. Açlık, berrak sıvılar ve standart hafif kahvaltı gruplan arasında rezidüel mide hacmi ve mide pH'ı yönünden bir farklılık görülmemiştir. Daha yeni çalışmalar, anesteziden 2-4 saat öncesine dek 150 ml'ye kadar berrak sıvı verilmesinin, anestezi sırasında mide içeriği ve pH' ını etkilemediğini göstermiştir10,12,17.
Aç bırakmayla İlgili Yeni İlkeler
Birçok ülkede, uzun süreli açlık sırasında hastaların çektiği sıkıntı fark edilmiş ve anestezi indüksiyonuna daha yakın( 2-3 saat önce) bir süre önce berrak sıvı verilmesinin güvenli olduğu kabul edilmiştir19.
Tablo 1'de, yeniden tanımlanan cerrahi öncesi açlıkla ilgili uygulama ilkelerinin bir özeti verilmiştir. Uygulama ilkeleri, hasta ve hekimin tedaviye ilişkin kararlarına yardımcı olmak amacıyla sistemli olarak geliştirilen önerilerdir ve bir "standart" ya da “mutlak” kurallar olarak tasarlanmamıştır. Uygulama ilkelerinin kullanımı belirli bir sonucu garantilemez ve tıpta bilgi, teknoloji ve uygulama alanındaki evrim bunların periyodik olarak gözden geçirilmesi gereğini doğurmaktadır.
1994 yılında, Norveç yeni “ulusal cerrahi-öncesi-açlık ilkeleri”ni kabul eden ilk ülke olmuştur. 1996'da yeni ilkeler bir ankette değerlendirmeye alınmış ve yanıt alınan hastanelerin %69'unda klinik uygulamanın daha serbest bir aç bırakma politikası yönünde değiştiği görülmüştür. Ayrıca aspirasyon gibi komplikasyonlarda bir artış görülmediğine de dikkat çekilmiştir20.
Tüm verileri özetlersek, cerrahiden 2 saat öncesine kadar berrak sıvıların alınması şu sonuçları doğurmaktadır:1,21-22
• Cerrahi öncesi susuzluk azalır.
• Çocuklarda huzursuzluk (iritabilite) azalır.
• Mide içeriğinde bir fark görülmez.
• Mide pH'ında bir fark görülmez.
• Mide boşalma hızı etkilenmez.
• Mide içeriğinin aspirasyonu riski artmaz.
Açlık ve Cerrahinin Metabolizmaya Etkileri
Açlık sırasında önemli bir çok metabolik değişiklik ortaya çıkar. Karaciğer ve kas dokusunda glikojen olarak saklanan karbonhidrat harekete geçirilir ve enerji sağlamak için glukoza çevrilir. Karaciğerdeki toplam glukoz miktarı yaklaşık olarak 500-600 mMol'dür ve bu 24-36 saatten daha kısa bir sürede harcanır. Bu glukozun salınmasıyla birlikte 1000 - 1500 ml kadar sıvı da harekete geçer. Bu depolar, cerrahi öncesi açlık evresinde ve cerrahi sırasında tükenir. Gece boyu açlık sırasında karaciğerdeki glikojenin yarıdan fazlası kaybedilir, cerrahi sırasında kayıp daha da artar23. Açlık insülin düzeyini düşürerek kas proteinlerinin yıkılmaya başlamasına neden olur. Kaslardan salınan laktat ve amino asit gibi kaynaklardan glukozun yeniden üretilmesi, açlığın ilk 22 saatindeki toplam glukoz üretiminin yaklaşık %65'i kadardır23-24.
Sadece berrak sıvıların ne açlık ve anksiyete üzerinde, ne de açlık ve cerrahinin neden olduğu metabolik değişiklikler üzerinde bir etkisi bulunmaktadır. Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak amacıyla, karbonhidrat yönünden de zengin olan ve ve güvenilirliğe dair bir riske yol açmadığı gösterilen berrak sıvılar geliştirilmiş ve değerlendirilmiştir2. Oral berrak sıvı ile birlikte karbonhidrat kullanımı, midenin boş olmasına karşılık, hastanın cerrahi sırasında kabolik bir durum yerine, anabolik duruma geçmesini, glikojen depolarının doldurulmasını sağlayacaktır.
)