Baş-boyun MM'leri parotis bezinin metastatik kitlelerinde önemli rol oynamaktadır. Metastaz parotis derin lobuna ve boyun lenf nodlarına olmakla birlikte, genellikle parotis yüzeyel lobuna ve etrafındaki lenf nodlarına olmaktadır. Bundan dolayı parotidektomiye boyun disseksiyonu da eklenmelidir.

Bu makalade akciğer, karaciğer ve sürrenal bezde metastazları olan parotis yerleşimli bir malign melanom olgusu sunuldu.

Click Here to Zoom

Res 1: Akciğerdeki metastaz alanlarının BT görüntüsü.

Abdomen manyetik rezonans görüntülemede (MRG) karaciğer sol lob 2. segmentte periferal kontrast tutulumu gösteren, yaklaşık 12 mm ebatlı, hipointens alan mevcuttu ve şüpheli metastaz olarak değerlendirildi.

Sağ sürrenal lojda birbiri ile komşu iki ayrı komponenti bulunan, sağ böbreğe uzanan, büyük komponenti yaklaşık 6.5 cm ebatlı kitle lezyon alanı izlendi (Resim 2). Lezyonda minimal periferal kontrast tutulumu mevcuttu. Görünümler, “primeri bilinen olguda hemorajik metastaz yönünden anlamlı” olarak rapor edildi. Hastaya yapılan Dermatoloji, Dahiliye ve Göğüs Hastalıkları konsültasyonları sonucunda akciğer, karaciğer ve sürrenaldeki lezyonlar metastaz lehine değerlendirildi. Hastaya uzak metas tazlar bulunduğundan dolayı kemoterapi uygulandı. Hastanın takip ve tedavisi devam etmektedir.

Click Here to Zoom

Res 2: Sağ sürrenal bez ve karaciğerdeki metastaz alanlarının T1 ağırlıklı MR görüntüsü.

Parotis bezinin metastatik tümörleri sıklıkla baş-boyun bölgesindeki primer tümörlerden köken alırlar. Conley ve Arena 81 ikincil parotis tümörlü vakanın % 40'ında baş boyun bölgesinde yassı epitel hücreli karsinom, % 42'sinde malign melanom tespit etmişler ve parotis metastazlarından primer sorumlu bölge ola rak skalp ve kulak cildini göstermiş, bunu baş boyun bölgesinin diğer kısımlarının takip ettiğini belirtmişlerdir ⁵. Parotis bezinin tutulması, sıklıkla MM'nin, parotis bezi ve lenf nodlarına intralenfatik yayılımıyla olur, ancak MM direk invazyonla da parotis bezini tutabilir ⁴.

MM'nin primer tedavisi cerrahidir. Breslow, invazyon alanında tümör kalınlığını ölçmüş ve mikrometre ile tümörün invazyon derinliğini ölçmenin prognozun tek ve en kesin göstergesi olduğunu belirtmiştir ⁶. Ayrıca melanomlarda, lezyonun 0.76 mm'den daha az kalınlığa sahip olması halinde, rezeksiyon sınırının genişliği ile rekürrens veya metastaz sıklığının ilişkili olmadığını vurgulamıştır. Veronesi ve ark. yapmış oldukları çalışmalarında, yeni eksizyon sınırları öne sürmüşler ve 0.76 mm'ye kadar olan lezyonların 1 cm, 3 mm kalınlığındaki lezyonların 2 cm, 3 mm kalınlığın üzerindeki lezyonların ise 3 cm sağlam doku sınırı ile eksize edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir ⁷. Yapılan çalışmalarda, MM metastazlarında primer odak 0.75 mm'den fazla kalınlıkta ise parotise metastaz insidansının başladığı, 1.5 mm'den fazla ise bölgesel lenf noduna yayılım insidansının yüksek olduğu belirtilmiştir ^8,9. Primer lezyon cilt altı yağ dokusuna yayılır veya 3 mm kalınlığa erişirse; hem parotis hem de servikal metastazların görülme sıklığı artar ⁹.

Olgumuzda; hastaya 6 yıl kadar önce alnındaki lezyondan ötürü uygulanan operasyona ve lezyonun histopatolojisine ait veri bulunmamaktadır. Operasyon sonrasında yaptığımız taramalar neticesinde akciğer, karaciğer ve sürrenalde tespit edilen kitleler, yapılan Dermatoloji, Dahiliye ve Göğüs Hastalıkları konsültasyonları sonucunda metastaz lehine yorumlanmış ve alındaki lezyonun muhtemel primer odak olduğu düşünülmüştür.

Di-Saverio ve ark. parotis MM metastazlı üç olguda, primer odakların zamanında önem verilerek çıkarılmadıklarını ve histopatolojik tetkiklerinin yapılmadığını belirtmişlerdir ⁸. Yine başka bir çalışmada parotis MM metastazlı iki olgunun primer odağının basit bir şekilde çıkarıldığı ve histopatolojilerinin bir olguda olmadığı, birinin de yanlış olarak değerlendirildiği belirtilmiştir ¹⁰. Bu olguda primer odak olarak düşündüğümüz lezyon, basit bir girişim olarak değerlendirilerek çıkarılmış ve histopatolojik tetkik yapılmamıştır.

Parotis bezinin primer ve metastatik MM'leri nadir görül mekle birlikte, prognozlarının oldukça kötü olması nedeniyle, pa rotis bezi kitlelerinin ayırıcı tanısında gözardı edilmemelidir.

1) Barth A, Wanek LA, Morton DL. Prognostic factors in 1512 melanoma patients with distant metastases. J Am Coll Surg 1995; 181: 193-201.

2) Gürsan N, Erdem T, Kabalar E, Erman Z, Eşrefoğlu M. Malign melanomanın klinik ve histolojik incelemesi. Dermatoloji Dergisi 2000; 9: 12-5.

3) Apaydın F. Anatomik özellikler ve klinik gidiş. Esassolak M, editor. Baş-boyun kanserleri. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevi; 2003. p. 605-19.

4) Prayson RA, Sebek BA. Parotid gland malignant melanoma. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1780-4.

5) Conley J, Arena S. Parotid gland as a focus of metastasis. Arch Surg 1963; 87: 757-64.

6) Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970; 172:902-8.

7) Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J ve ark. Thin stage I primary cutaneous malignant melanoma: Comparison of excision with margins of 1 or 3 cm. N Eng J Med 1988; 318:1159-62.

8) Saverio Di-G, Bergomachı R, Manunta A. Parotidectomy as prophylaxis in malignant melanoma of the fronto-temporal and eyelid skin. G-Chir 1989; 10;173-4.

9) Ball ABS, Chır M, Thomas JM. Management of parotid metastases from cutaneous melanoma of the head and neck. J Laryngol Otol 1990; 104:350-1.

10) Önal K, Öncel S, Uğuz Z, Topaloğlu İ, Gökçe H, Ermete M. Parotis bezinde malign melanom metastazı. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 1998; 6:170-2.