İntramuskuler İlaç Enjeksiyonu
Hemşirelik okullarında ve tıp fakültelerinde intramuskuler enjeksiyon uygulamalarına yer veren kitaplardan bulunan bilgiler hemen hemen aynıdır. Burada siyatik sinir yaralanmasına ışık tutacak biçimde, bunlara dayalı derleme yapılacaktır. Kas içi enjeksiyon, 2-5 cc kadar ilacın derialtı dokusundan geçerek adale içine verilmesi olarak tanımlanmaktadır
1-4. Normal yapıda bir kişinin kas dokusu aşırı bir rahatsızlık duymadan 3 cc ilacı içine alabilir. Çocuk, yaşlı ve kaşektik hastalarda bu miktar en fazla 2 cc olmalıdır. Enjeksiyon için kullanılacak iğne en az 3.8 cm uzunluğunda, 23-20 numaralı iğne tercih edilir. İğnenin dokuya giriş açısı 90º olmalıdır. Kas enjeksiyonunda sinir, damar ve kemik yapılardan uzak, emin bir bölge seçilmelidir. Aksi halde, istenmeyen ciddi sorunlar görülebilir. Kas içi enjeksiyon gluteal, femoral ve deltoid kaslardan yapılır. Bunların konumuz ile ilişkili olanı gluteal bölge uygulamalarıdır. Gluteal intramuskuler enjeksiyona ilişkin bilgiler Tablo
1'de özetlenmiş ve Şekil
1'de şematize edilmiştir
1-6.
Komplikasyonları
Parenteral tedavide başvurulan kas içi ilaç enjeksiyonu kalça, omuz, bacak adalelerinden yapılır. Bu uygulama öngörülen kurallara uygun yapılmadığında ilacın damara verilmesinden doğacak vahim durumların dışında, apse, nekroz, deri dökülmesi, sinir yaralanması, kronik ağrı, periyostit gibi bir takım komplikasyonlar görülebilmektedir. Periferik sinir yaralanması enjeksiyondan sonra oluşacak kitlesel lezyon ve skarlara bağlı da olabilmektedir. Fakat, genellikle enjeksiyonun kuralına uygun yapılmaması periferik sinirlerin doğrudan yaralanmasına yol açmaktadır. Bu tarzda olanlarda enjeksiyonun sinir ile kılıfı arasına veya fasikülleri arasına yapılması söz konusudur. Bu durumda sinirin doğrudan yaralanmasından çok verilen ilacın yapısı nöronal hasara yol açmaktadır. Aynı durum, seyrek olarak ilacın sinire yakın olarak veya epinöral seviyede birikmesi halinde de meydana gelebilir (Tablo 2)6-8. Epinöral seviyede ilacın göllenmesine bağlı yaralanmalarda belirti ve bulguların başlangıcı biraz daha geç ortaya çıkabilmekte ve enjeksiyonun distalindeki fonksiyonun inkomplet kaybı daha muhtemel olmaktadır. Enjeksiyon sırasında iğnenin sinire tekabül etmesi halinde anında hasta ani, şiddetli bir ağrı duyar ve çoğu zaman bu ağrı sinir trasesi boyunca yayılır. Daha geç dönemde ortaya çıkan periferik sinir yaralanmasına dair belirti ve bulgular yukarıda sayılan diğer sebeplerden ötürü olmaktadır. Ancak, sinire isabet eden enjeksiyonlarda da nörolojik arazlar hemen ortaya çıkmaz; ilacın sinirde sebebiyet verdiği tahribatın seyrine paralel olarak enjeksiyon anından daha geç zamanda görülür9. Bir periferik sinirin içine veya bitişiğine ilaç enjeksiyonu, sinirin devamlılığını bozan önemli bir yaralanmaya sebep olabilir6,10,11. Enjeksiyon yaralanmasının en sık iki yeri 1) siyatik sinirin bulunduğu kalçanın alt ve mediyal alanı ile 2) radiyal sinirin bulunduğu kolun orta kısmının lateral seviyesidir. Bu anatomik hakimiyete rağmen, enjeksiyon yaralanmaları, ulnar ve medyan sinirler, brakiyal pleksusun kısımları ve hatta femoral sinirinde dahil olduğu hemen bütün büyük periferik sinirlerde gözlemlenmektedir.
Enjeksiyon yaralanması olması, yaşlılık veya hastalıktan ötürü kaşektik olanlardaki gibi kalçaları ince ya da zayıf yapılı olanlarda daha muhtemeldir9,12. Yaralanma ihtimali, uzun iğne kullanıldığında, iğnenin merkezinin cilt ve cilt altı dokuları çökerttiğinde, iğne sinirin iki kutbuna veya seyrine doğru açılı uygulandığında artar. Hastanın lateral ve yanyatar pozisyonda yahut ayakta duruyor ve bükük olduğunda yapılan enjeksiyonlarda sinirin yaralanma insidansı artar9.
Siyatik sinir yaralanmaları içerisinde enjeksiyona bağlı olanlar % 86 gibi yüksek oranda bildirilmektedir14. Ancak, uygulanan gluteal intramuskuler enjeksiyonlar içerisinde siyatik sinir yaralanması sıklığına ilişkin bilgi bulunmamaktadır.
Siyatik Sinirin Anatomisi
Siyatik sinir sakral pleksusun ucundan başlar; vücudun en kalın ve en uzun siniridir. Siyatik sinir pelvisten infrapriform delik yolu ile çıkar. Bu sırada yassılaşmış olduğu için 1-1,5 cm genişliğindedir. Önce kalçanın derin katında, sonra uyluğun arka bölgesinde olmak üzere dizardı çukuruna kadar ilerleyerek orada iki uç dala ayrılır.
İnfrapriform delik hizasında iken sinir, a. glutea inferior, a., n. pudendais'in dışyanındadır. Gluteal bölgeye gelen siyatik sinir, iskiyon ve büyük trokanter arasına doğru ilerlerken arkasında m. gluteus maximus, önünde ise gemelluslar ile iç obturator kas kirişi ve uyluk dört köşeli kası vardır. Uyluğa girerken yanında a. glutea inferior'un dalı olan a. comitaus n. ischiadici bulunur. Önünde m.obturatorius major ile m. biceps femoris'in kısa başı vardır. Arkasında ile m. biceps femoris'in kendisini çaprazlayan uzun başı ve yarı tendon yarı fasiya kaslarla komşuluk eder (Şekil 2)15. Siyatik sinir aşağıda m. piriformisin aşağısında, gemellus, quadratus ve obturatorius internus kaslarının yukarısında kalan bir çanağın içerisinde yerleşiktir. Doğrudan sinire enjekte edilmeyen ilaçlar bu çanakta göllenebilir ve sinirin bu havuzun içinde kalmasından ötürü nörit meydana gelebilir. Bu ihtimale rağmen, enjeksiyondan sonuçlanan en ciddi felçler, potansiyel olarak toksik olan bir maddenin doğrudan sinirin içerisine verilmesine bağlıdır. İntranöral hasar, beyin içerisine antibiyotik verildiğinde meydana gelen değişiklikler ile benzerdir (Tablo 2)16. Meydana gelecek hasarın yeri, yaygınlığı ve şekline göre hastada duyu kaybı, motor kayıp, nöralji ve hatta kozalji ortaya çıkabilir13,17,18.
Click Here to Zoom |
Şekil 2a: Sağ alt ekstremitenin proksimal kısmı arka taraftan görülmektedir.
Şekil 2b. Sağ alt ekstremitenin proksimal kısmı arka taraftan görülmektedir.
Şekil 2c. Sağ alt ekstremitenin proksimal kısmı arka taraftan görülmektedir. m. gluteus max. uzaklaştırılmıştır.
Şekil 2c. Sağ alt ekstremitenin proksimal kısmı arka-yan taraftan görülmektedir. m. gluteus max. uzaklaştırılmıştır.
Şekil 2d. Sağ alt ekstremitenin proksimal kısmı arka taraftan görülmektedir. m. gluteus max. ve m. biceps femorisin lat parçası uzaklaştırılmıştır.
Şekil 2d. Sağ alt ekstremitenin proksimal kısmı arka taraftan görülmektedir. m. gluteus max. ve m. biceps femorisin lat parçası uzaklaştırılmıştır. |
Click Here to Zoom |
Tablo 2: Enjeksiyon Yaralanmasından Sonra Sinir Fibrillerinde Meydana Gelen Hasarın Derecesi (Rat Siyatik Siniri)13 |
Siyatik Sinirin Varyasyonları
Siyatik sinirde görülen varyasyonlar seyir yönü ve yerinden çok spinal köklerin pleksustan çıkıp, pelvis içerisinde siyatik sinir olarak birleştikten sonra, pelvisten çıkışında görülmektedir. Siyatik sinir uyluğun ortasında veya daha aşağıda tibial ve peroneal dallarına ayrılır. En sık görülen varyasyonu tibial sinirin infrapiriform foramenden, n. Peronealisin piriforn kasın üzerinden geçtiği ve uyluk boyunca ayrı ayrı seyrettiği şeklidir. Bu varyasyonun görülme sıklığı % 7-32 olarak bildirilmektedir19. Olguların % 12'sinde ise bu sinirler pelvisi terk ederken ayrılmaktadır. Bu olgularda, tibial sinir piriform adalenin altından geçerken common peroneal sinir bu kası delerek üzerinden geçer20. Bu dallanma klinikte siyatalji ile karakterize piriform sendroma zemin hazırlayabilmektedir. Gluteal bölgede görünüm ve oluşumuna göre, siyatik sinir beş şekilde sınıflanmaktadır (Tablo 3).
Sonuç
Gluteal intramuskuler enjeksiyonlarda siyatik sinirin yaralanması mümkündür. Bu yaralanma enjeksiyonun doğrudan sinirin içine veya bitişiğine yapılması sonucunda olabileceği gibi, siyatik sinirin içinden geçtiği piriform, gemellus, quadratus ve obturator kaslarının oluşturduğu çanak içerisinde ilacın göllenmesine bağlı nörit sonucunda da olabilmektedir. Yukarıda anlatıldığı üzere siyatik sinirdeki anatomik varyasyonlar uygulamadaki gluteal intramuskuler enjeksiyon yöntemlerinin uygulaması sırasında yaralanma eğilimi yaratmamaktadır. Anatomik varyasyonlardan peroneal dalın piriform adalesinin üzerinden çıkması halinde bile bu bölge dört kadran yönteminin merkezine, hat yönteminin altına denk gelmektedir. Önerilen kurallara uyularak yapılan enjeksiyonlarda kurallara uyulma oranı arttıkça siyatik sinirin yaralanma tehlikesinden uzaklaşılmaktadır. Sinirin yaralanması sinire iğnenin batmasından değil, sinir içerisine veya bitişiğine ilacın enjeksiyonundan kaynaklanmaktadır. Kalça adalelerinin yapısal veya edinsel nedenlerle zayıf olması, hastanın beş veya daha küçük yaşta olması, hastaya hatalı pozisyon verilmesi ve uygulayıcının yetersiz, acemi veya dikkatsiz olması yaralanma tehlikesini artırmaktadır. Gluteal intramuskuler enjeksiyon sonucunda siyatik sinirin yaralanması bir komplikasyondur ve temelinde acemilik, tedbirsizlik ve dikkatsizlik bulunmaktadır.
Ancak, sinir çevresine yapılan enjeksiyondan doğan yaralanmalarda, mükerrer enjeksiyon yapıldığında sinir hasarının hangi enjeksiyona bağlı olduğu veya hangi enjeksiyonun hatalı yapıldığını söylemek mümkün gözükmemektedir. Bunun gibi, siyatik sinirin özellikle peroneal dalının diskal herni hadiselerinden de etkilenmesi söz konusu olabilir ve bu EMG ile enjeksiyon yaralanmasından ayırt edilemez. Bu durumda ise hastanın anamnezi, diğer klinik bulgular ve incelemeler yardımcı olabilir.
)
)
)
)
)