İskemik inmenin erken tanısı uygulanan tedavilerin başarısı için önemlidir. Hastalığın seyrinde tehlikenin zamanla arttığı, ilk birkaç saatte dar bir tedavi aralığının olduğu, bunu kriz safhasının izlediği ve bundan sonra kanama komplikasyonlarının dramatik bir şekilde arttığı bilinmektedir
1-5. Bu açıdan tanının erken zamanda konulabilmesi kritik öneme sahiptir. Tanının ilk üç saatte konulması intravenöz veya intraarteriyel trombolizise ve intraarteriyel pıhtının mekanik temizliğine, 3-6 saatte konulması intraarteriyel trombolizise ve intraarteriyel pıhtının mekanik temizliğine imkan verir. Tanının 12 saatte içinde konulması iyileşme için gerekli olan beyni koruyacak ilaçların uygulanmasını sağlar.
İskemik inme tanısında kontrast madde verilmeden elde olunan bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) ve konvansiyonel beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) birçok merkezde rutin olarak uygulanan yöntemlerdir5-7. Difüzyon ağırlıklı MRG yukarıda belirtilen iki yönteme göre daha sensitiftir3,8 ve merkezimizde akut iskemik inmelerde rutin olarak uygulanmaktadır . Bazı merkezlerde rutin uygulama alanı bulan BT anjiografi akut inmede damardaki tıkanıklığı gösterdiği gibi vasküler duvar ve lümen patolojilerini de göstermede oldukça faydalıdır ve özellikle ilk üç saatte yapılacak BT anjiyografi tedavinin erken başlamasını sağlar1,2.
Nöroradyolojik Yöntemler
Görüntülemeye geçmeden önce hastanın hikayesi detaylı öğrenilmeli ve klinisyenden nörolojik durumu ile ilgili bilgi alınmalıdır.
Hastanın klinik tablosu akutsa görüntülemeye kontrastsız BT ile başlanır9. BT incelemesi acil koşullarda yapılabilmesi ve çoğu hastanede bulunması nedeniyle sıklıkla başvurulan bir görüntüleme yöntemidir. BT incelemesi genellikle hem iskemik inmeyi taklit eden tümör, vasküler malformasyon veya subdural hematomun saptanması için hem de tedavi için kontrendikasyon oluşturan kanamanın dışlanması amacıyla yapılmaktadır10. BT çekilirken geçecek zamanın yapılacak tedavinin süresini kısaltmaması için hastanın hastaneye müracaatından itibaren en kısa süre içinde yapılması gerekir. BT tipik olarak iskemiden 6-18 saat sonra bulgu verir ancak bazen ilk 2 saatte bile bulgu verebilmektedir. Tomografide erken evrede hiperdens orta serebral arter işareti, bazal ganglion kenarlarının silinmesi, insüler kortekste ödem, sulkuslarda silinme, gri-beyaz cevher ayrımının kaybolması ve ödeme bağlı orta hat şifti izlenebilir11. Ancak BT' nin özellikle ilk 12 saat içinde, küçük enfarktlarda ve posterior fossa bölgenin değerlendirilmesinde yetersizliği sözkonusudur9. BT ayrıca daha sonra yapılacak ilave tetkiklerin ne olacağı konusunda radyoloğa fikir verir.
BT anjiografide iki taraflı internal karotid ve vertebral arterler görüntülenir (Şekil 1, 2). İlk alınan görüntülerde kontrast madde dolum azlığı varsa geç görüntüler elde edilmelidir. Bu, hastaya uygulanacak tedavi yöntemini belirlemede önemlidir. Şöyle ki şayet geç görüntülerde kontrast madde geçişi var ise bu lümenin daraldığını gösterir ve tedavide cerrahi yöntemler uygulanır, eğer geçiş olmaz ise tam tıkanıklılığı gösterir ve bu durumda cerrahi şansı ortadan kalkar12.
Click Here to Zoom |
Şekil 1: Aksiyel BT Anjiografi Kesitinde Sol İCA Servikal Kesiminde Sirküler Darlık Oluşturan Plak Görünümü Mevcuttur |
Click Here to Zoom |
Şekil 2: Aksiyel BT Anjiografi Kesitinde Sol İCA Petröz Kesiminde Lümende Belirgin Daralma Oluşturan Hipodens Plak Görünümü Devam Etmektedir |
İskemik beyin yaralanmasının farklı bileşenlerini değerlendirmek için kullanılan faydalı tekniklerden birisi de MRG' dir. Genelde, bir akut iskemik olay sırasında meydana gelen patofizyolojik değişikliklerin görüntülenmesinde, konvansiyonel spin eko (SE) MRG, BT' den daha hassastır (Şekil 3, 4, 5). Manyetik rezonans incelemede görülebilen değişiklikler zamana bağlıdır ve kortikal girusların genişlemesi ve distorsiyonu, sulkusların daralması gibi doku şişmesinin sebep olduğu morfolojik değişiklikler belirlenebilir. Bu değişiklikler iskemik inmeden 6 saat sonra ve en iyi T1 ağırlıklı SE görüntülerinde görülür. Morfolojik değişikliklerden daha sonra, iskemik dokuların sinyallerinde değişiklik ortaya çıkar. Bu sinyal değişiklikleri ekseriya 8-24 saat sonra gözlemlenebilmektedir. Na-K ATPaz pompalarındaki yetersizliğin yol açtığı hücre içi serbest su muhtevasındaki artışa bağlı olarak, proton ağırlıklı ve T2 ağırlıklı görüntülerde girus ve subkortikal yapıların sinyal yoğunluğunda artma görülür13,14.
Click Here to Zoom |
Şekil 3: Aksiyel T1 Ağırlıklı Kesitte Sol Temporal Lob Posterior Kesimde Hafif Bir Hipointensite Dikkati Çekmektedir |
Click Here to Zoom |
Şekil 4: Koronal T2 Ağırlıklı Kesitte Solda Lateral Ventrikül Oksipital Horn Komşuluğunda Kortikal Tabanlı Hiperintensite İzlenmektedir. Parankimal Ödem ve Sulkal Silinme Bulguları da Mevcuttur |
Click Here to Zoom |
Şekil 5: Aksiyel FLAİR Ağırlıklı Kesitte Sol Temporal Posteriorunda MCA Sulama Alanında Hiperintensite Mevcuttur |
Dokudaki su artışının olduğu yere göre görüntüler farklı olmaktadır. Sitotoksik ödemde, su moleküllerinin diffüze olabilme kabiliyetlerindeki azalmadan ötürü ekstrasellüler su muhtevası azalır. Bu, enfarktın başlamasından sonraki ilk bir iki saat içerisinde MRG' de “apparent diffusion coefficient (ADC)” de azalma ve “diffusion weighted imaging-difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI)” de sinyal artışı olarak görülür. T1 ve T2 sinyallerinde bir değişiklik olmaz13-17. Klinik çalışmalar, inmeli hastalarda DWI taramada görülen akut lezyon hacminin nihai enfarkt hacmi ve klinik nörolojik akibet ile sıkı bir ilişkisi olduğunu göstermektedir. İskemik strokun başlangıcından 30 dakika sonra olması gereken difüzyonda kısıtlanma ve azalma meydana gelmektedir (Şekil 6, 7). ADC' deki sinyal azalması en düşük durumuna 8-32 saat sonra ulaşmakta, 3-5 gün önemli ölçüde düşük kalmaktadır18.
Click Here to Zoom |
Şekil 6: Difüzyon Ağırlıklı b 1000 ile Uyumlu Kesitte Akut Evre Enfarkta Bağlı Belirgin Hiperintensite İzlenmektedir |
Click Here to Zoom |
Şekil 7: ADC Map' ta Akut Evre Enfarkt Sonucu Oluşan Kısıtlanmaya Bağlı Belirgin Hipointensite Mevcuttur |
Beyin perfüzyon değerlendirmesini iki yöntemle yapabilmekteyiz. Perfüzyon beyin BT incelemesi acil koşullarda yapılabilen ve iskemik beyin dokusunun genişliği ve hemodinamik durumu hakkında bilgi verebilen yeni bir görüntüleme yöntemidir19-21. Bu incelemede kontrast maddenin beyinden geçiş miktarı saptanarak beynin perfüzyonundaki asimetrik değişiklikler belirlenir. Tüm beynin perfüzyon incelemesi şu an için mümkün değildir. Sadece birbirine komşu birkaç kesit görüntülenebildiğinden klinisyen ile işbirliği yapılarak klinik olarak etkilenen anatomik bölgeden inceleme yapılabilir veya ön, orta ve arka beyin arter sulama alanını içeren bazal ganglionlar düzeyi seçilebilir. Otomatik enjektör kullanılarak intravenöz 6 sn gecikme ile 8 ml/sn hızla toplam 40 ml iyonik olmayan iyotlu kontrast madde verilir ve birbirlerine komşu iki kesitten görüntüler alınır21. Semiotomatik işlem sonrasında relatif beyin kan akımı , relatif beyin kan hacmi ve pik miktara ulaşma zamanı gibi hemodinamik parametreler ölçülerek geri dönüşlü iskemik doku ile geri dönüşü olmayan enfarkta gitmiş dokunun ayrımı yapılmaya çalışılır (20). Bu ayrım özellikle tedavi planlanmasında oldukça önemlidir. Diğer bir yöntem olan “perfüzyon weighted imaging (PWI) MRG” mekanizma aynı olup özellikle Echo Planar Imaging (EPI) gibi hızlı görüntüleme sekanslarının kullanıma girmesi ile mümkün olabilmiştir. Otomatik enjektör kullanılarak intravenöz gadolinyum verilmesini takiben T2 ağırlıklı görüntülerde kontrast geçişi kaydedilir. BT' ye göre en önemli avantajı öncesinde çekilen difüzyon ağırlıklı görüntülerle patolojik lokalizasyonun belirlenebilmesi ve radyasyon maruziyetinin olmamasıdır. Patolojilerde pik miktara ulaşma zamanı artarken, beyin kan akımı ve beyin kan hacmi düşmektedir12.
Strok alanında sitotoksik ödem izlenirken lezyon çevresinde vazojenik ödem gelişmektedir. Sitotoksik ödem DWI' da kısıtlanmaya yol açarken vazojenik ödem ise ekstrasellüler su miktarı artışına bağlı olarak difüzyonu artırmaktadır. Bu yüzden DWI ile lezyon ile ödem ayrımı yapabilmekteyiz. Vazojenik ödemde T1 ağırlıklı MRG' de sinyal yoğunluğunda azalma, T2 ve “fluid-attenued inversion-recovery (FLAİR)” sinyallerinde artma olduğu saptanır15.
Kısa süreli serebral iskemi, T2 sinyallerinde hafif değişikliklere neden olur. Bu değişiklikler enfarktın başlamasından 1 gün sonra aşikar hale gelir. Kalıcı iskemiyi takiben, T2 sinyal yoğunluğu 3. saatte artmaya başlar ve 1 günden uzun süreyle hacmi artar. Uzun süreli geçici iskemide şayet reperfüzyon olursa T2 sinyal değişiklikleri hızla artar. Gadolinyum verilişinden sonra kontrast artışı en erken 1-3. günde, normalde sinyalsiz olan iskemi yatağındaki damarlarda olmaktadır. Bu muhtemelen bölgesel olarak dilate olan leptomeningeal damarlardaki durağan akıma bağlıdır. İskemiden sonraki 2-6. günde enfarkt alanına komşu meninkslerde de kontrast artımı özellikle büyük enfarktlarda görülür. İnmeye yol açan tıkalı damarın BT' dekine benzer şekilde MRG' de görülmesi FLAİR incelemede mümkün olabilmektedir22.
MR spektroskopi özellikle iskemik yaralanmadan sonraki ilk birkaç saat içerisinde meydana gelen metabolik değişiklikleri göstermede yardımcı olan bir tekniktir. MR spektroskopi enfarkt merkezi ile kurtarılabilir hücrelerin bulunduğu alanın (penumbra) ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Erken dönemde yapılacak girişimle penumbradaki hücrelerin kurtarılması bugün için iskemik inmenin ilk tedavisini oluşturmaktadır. İskemik dokuda fosfokreatinin ve ATP azalırken, N-asetil aspartat, inorganik fosfat, laktat ve kolin miktarı tedrici biçimde artar. Penumbranın tesbitinde DWI ve PWI' nın birlikte değerlendirilmesi önemlidir. Çünkü DWI ve PWI uyumlu ise enfarkt sahası bellidir. Ancak DWI-PWI arası uyumsuzluk (mismatch) varsa fazla olan perfüzyon defekti kurtarılabilir penumbraya işaret etmektedir12.
Enfarktın dönemine göre BT ve MRG bulgularını özetlersek:
1. Hiperakut enfarkt (<6-12 saat): Kontrastsız BT normal görünümdedir. Difüzyon ağırlıklı MR görüntülerinde enfarkta ait bulgular 30-120 dakika içinde ortaya çıkar ve 2 haftaya kadar bulgular görülebilir23.
2. Akut enfarkt (12-48 saat): Meningeal kontrastlanma, ödem ve kitle etkisi görülür. Kontrastsız BT ve DWI-ADC' de normale yakın veya hafif hipointens görünüm vardır.
3. Subakut enfarkt (2 gün-2 hafta): Parankimal kontrast tutulumu 4. günde başlar, ödem ve kitle etkisi 7-10. günlerde azalmaya başlar. Artmış serebral kan hacmine karşın perfüzyonda azalma vardır.
4. Kronik enfarkt (>2 hafta): Ensefalomalazi ve kortikal nekroz görülür.
Anjiografik Değerlendirme
BT anjiografi baş ve boyun damarlarının değerlendirilmesinde seçilecek ilk yöntemdir. Arteriyel daralma ve tıkanmayı açığa çıkaracağı gibi damar duvarının yapısını da gösterir24. BT ile daha dinamik ve daha hızlı üç boyutlu görüntülerin elde edilmesi ve beyin perfüzyonunun değerlendirilebilmesi kateter anjiografiye olan üstünlükleridir. Her iki yöntemle tromboemboliye bağlı damarın oklüzyonu veya kesilmesi, arteriyel diseksiyon, tren rayı görünümü (rekanalize veya oklüzif olmayan trombüste), damar dolmasında gecikme ve kollateral dolaşım saptanabilir.
İnternal karotid arterdeki stenozun ve ülsere plağın ortaya konulması ve cerrahiye hazırlık için yüksek çözünürlüklü B-mod ultrasonografi, BTA veya MR anjiografi yapılabilmektedir (Şekil 8).
Click Here to Zoom |
Şekil 8: TOF (Time of Flaight) MR Anjioda Sol İCA' nın Servikal Segmentinden Başlayıp Kavernöz Segmentinde de Devam Eden Parsiyel Dolum Dikkati Çekmektedir |
)
)
)
)
)
)
)
)